Consiste no pagamento do capital segurado contratado, em caso de sobrevivência do segurado 30 dias após o diagnóstico de uma das doenças cobertas ou da realização de um procedimento médico coberto. O diagnóstico deve ter sido constatado pela primeira vez após a data de início de vigência da cobertura.
É necessário o diagnóstico comprovado por médico habilitado e exames complementares, quando exigidos, de uma das doenças ou procedimentos relacionados a seguir, diagnosticada ou realizados durante a vigência do seguro.
Doenças Graves – Plano Ampliado:
a) Vascular Encefálico (Derrame): morte de tecido encefálico devido a evento encéfalo-vascular agudo causado por trombose ou hemorragia intracraniana (incluindo hemorragia subaracnoide), ou embolia originada em uma fonte extracraniana com:
O déficit neurológico deve persistir por mais de 3 meses após a data do diagnóstico, através de confirmação por médico neurologista e embasado por exames de imagem.
b) Câncer: tumor maligno caracterizado pelo crescimento e multiplicação descontrolada de células malignas, e invasão de tecidos. O diagnóstico deve ser confirmado por exame histológico conclusivo.
Exceto se houver exclusão específica, a definição de câncer também inclui leucemia, linfoma maligno e síndrome mielodisplásica.
c) Cirurgia de Revascularização Miocárdica com Implante de Pontes Vasculares nas Artérias Coronarianas (Bypass): Submeter-se à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio para correção de estreitamento ou oclusão de uma ou mais artérias coronarianas com o implante de enxertos/pontes vasculares (bypass). Cirurgia cardíaca com esternotomia completa (divisão vertical do osso esterno) e procedimentos minimamente invasivos (esternotomia parcial ou toracotomia) estão cobertos.
A indicação cirúrgica deve ser feita por médico habilitado e respaldada por achados na coronariografia.
d) Infarto Agudo do Miocárdio: é a morte do músculo cardíaco resultante de uma obstrução prolongada do fluxo sanguíneo. A caracterização de infarto agudo do miocárdio se baseia no comportamento (elevação e/ou queda) dos biomarcadores cardíacos (troponina ou CKMB) para níveis considerados diagnósticos de infarto do miocárdio, em associação com pelo menos dois dos seguintes critérios:
O diagnóstico deve ser confirmado por um médico cardiologista.
e) Insuficiência Renal Terminal: é a etapa final de diversas doenças renais. É caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função de ambos os rins, com necessidade de diálise regular (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal.
O diagnóstico deve ser feito por médico habilitado, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas.
f) Transplantes de Órgãos: Procedimento cirúrgico em que o segurado participa exclusivamente como receptor de algum dos seguintes órgãos: coração, pulmão (inclui transplante de lobo pulmonar ou pulmão único), fígado (inclui transplante parcial), pâncreas, rim, intestino delgado (inclui transplante parcial) ou medula óssea. O transplante parcial ou total da face, mão, braço e perna (aloenxertos de tecido composto) também estão cobertos nesta definição.
Os transplantes devem ser originados de doador humano, vivo ou morto. Deve ser demonstrada a perda irreversível da função do órgão que será substituído.
A cirurgia deve ser feita e confirmada por médico habilitado, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas e com indicação respaldada por exames complementares.
g) Cirurgia da Aorta: realização de cirurgia para tratamento de estreitamento, obstrução, aneurisma ou dissecção da aorta. Os procedimentos minimamente invasivos, como a reparação endovascular, estão cobertos nesta definição.
A cirurgia deve ser feita e confirmada por médico habilitado, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas e com indicação respaldada por exames de imagem.
h) Cirurgia das Valvas Cardíacas: realização de cirurgia cardíaca para substituição ou reparo de uma ou mais valvas cardíacas (mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar).
A definição abrange os seguintes procedimentos à tórax aberto e endovasculares: esternotomia total, esternotomia parcial, toracotomia, cirurgia de Ross, valvoplastia por catéter, implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI).
A cirurgia deve ser feita e confirmada por médico habilitado, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas e com indicação respaldada por exames cardiológicos de imagem.
i) Esclerose Múltipla: diagnóstico definitivo de esclerose múltipla, que deve ser confirmado por médico neurologista, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas, e embasado por todos os seguintes critérios:
j) Doença de Alzheimer: diagnóstico definitivo de doença de Alzheimer que deve atender a todos os seguintes critérios:
O diagnóstico da doença e a necessidade de supervisão constante devem ser confirmados por médico neurologista, em conformidade com o preconizado pelas sociedades médicas científicas especializadas.
k) Perda Total da Audição: Perda total ou profunda e irreversível da audição em ambos os ouvidos, causada por Acidente Pessoal coberto ou doença, de acordo com o seguinte critério:
O diagnóstico deve ser feito por médico otorrinolaringologista, evidenciado por exames audiológicos e aceito pelas sociedades médico-científicas especializada como por exemplo, audiograma, BERA – Audiometria de Tronco Cerebral, emissão otoacústica.
l) Perda Total da Fala: Perda total e irreversível da capacidade de falar causada por Acidente Pessoal coberto ou doença que afete diretamente a laringe ou os seus nervos, comprometendo a função das pregas vocais estabelecida por um período contínuo de 6 (seis) meses.
Por perda total, entende-se a incapacidade de compreensão da maior parte das palavras emitidas (por exemplo: voz muito rouca, voz com volume irregular, fala arrastada, ritmo irregular ou anormal da fala).
Por perda irreversível, entende-se que não é esperada recuperação relevante com qualquer tratamento, sendo necessária demonstração de sua persistência por um período mínimo de 180 dias após a data do diagnóstico.
As causas psiquiátricas são excluídas.
O diagnóstico deve ser confirmado por médico especialista (otorrinolaringologista ou cirurgião de cabeça e pescoço) e embasado por exames especializados.
m) Perda Total da Visão (Cegueira): Perda irreversível, total ou quase total, da visão de ambos os olhos causada por Acidente Pessoal coberto ou doença, obedecendo aos seguintes critérios:
O diagnóstico deve ser aceito pelas sociedades médicas científicas especializadas, feito por oftalmologista e evidenciado por exames específicos.
n) Embolia Pulmonar ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP): bloqueio da artéria pulmonar ou de um de seus ramos. Geralmente, ocorre quando um coágulo de sangue (trombo ou êmbolo) se desloca de seu local de formação e interrompe o fornecimento sanguíneo arterial dos pulmões.
Haverá cobertura para embolia pulmonar ou tromboembolismo pulmonar quando houver redução permanente e moderada da função respiratória comprovada com exames específicos.
o) Paralisia de Membros: Perda total, completa e irreversível da função motora muscular e sensitiva de dois ou mais membros (hemiplegia, paraplegia, triplegia, tetraplegia), decorrente de Acidente Pessoal coberto ou doença que afete a medula espinhal ou o encéfalo.
Por paralisia total, entende-se força muscular grau 0 (ausência de contração muscular) ou grau 1 (discreta contratilidade, sem movimento da articulação), conforme classificação de força muscular do MRC – Medical Research Council.
Por paralisia completa, entende-se que a paralisia motora deve afetar todo o membro (superior ou inferior) e não apenas parte deste. Por paralisia irreversível, entende-se que não é esperada recuperação relevante da paralisia motora com qualquer tratamento.
O diagnóstico deve ser confirmado por médico neurologista e embasado por exames de imagem, sendo necessária demonstração de sua persistência por um período mínimo de 90 dias após a data do diagnóstico.
p) Doença de Parkinson: Doença degenerativa do sistema nervoso central, lenta e progressiva, caracterizada pela perda de neurônios em uma região específica do cérebro, que produz a diminuição de dopamina, alterando os movimentos chamados extrapiramidais (não voluntários).
Haverá cobertura para a Doença de Parkinson devidamente comprovada com exames específicos e laudos médicos complementares, sendo diagnosticadas alterações motoras, sintomas de rigidez e tremores em caráter permanente em pelo menos dois membros.
q) Queimadura: Queimaduras de terceiro grau, cobrindo ao menos 20% (vinte por cento) da área da superfície do corpo do segurado.
O diagnóstico deverá ser confirmado por um especialista e evidenciado por resultados da carta de Lund Browder ou por um calculador equivalente de áreas corporais queimadas.
Franquia por evento: Somente terão direito ao capital segurado os segurados que permanecerem vivos 30 dias após a ocorrência do primeiro diagnóstico.
Carência: 90 dias, exceto nos casos de Esclerose Múltipla que o prazo de carência será de 180 dias.
Estão excluídos da coberturas de Doenças Graves (17 tipos), os diagnósticos/procedimentos a seguir:
a) Acidente Vascular Encefálico (Derrame):
b) Câncer:
c) Cirurgia de Revascularização Miocárdica com Implante de Pontes Vasculares nas Artérias Coronarianas (Bypass):
d) Infarto Agudo do Miocárdio:
e) Insuficiência Renal Terminal:
f) Transplantes de Órgãos:
g) Cirurgia da Aorta:
h) Cirurgia das Valvas Cardíacas:
i) Esclerose Múltipla:
j) Doença de Alzheimer:
k) Perda Total da Audição
l) Perda Total da Fala
m) Perda Total da Visão (Cegueira)
n) Embolia Pulmonar ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
o) Paralisia de Membros:
p) Doença de Parkinson:
Além das exclusões acima, especificas da cobertura de Doenças Graves, devem ser considerados também os “Riscos Excluídos” das Condições Gerais da apólice que se aplicam a todas as coberturas contratadas em caso de ocorrência de um sinistro por consequência de:
q) Do uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear provocada ou não, bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;
r) De atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de terrorismo, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação ou outras perturbações da ordem pública ou delas decorrentes;
s) De doenças, acidentes ou lesões preexistentes à contratação do seguro, de conhecimento do segurado e não declaradas na proposta de contratação;
t) Epidemias e pandemias, desde que declaradas pelos órgãos competentes;
u) Doação intervivos;
v) Transplante intervivos, exceto nas situações passíveis de pagamento previstas na cobertura de Doenças Graves, quando contratada;
x) Suicídio voluntário ou involuntário, premeditado ou não, ou a sua tentativa, caso ocorra dentro dos primeiros 24 meses de vigência do seguro, ou da solicitação de aumento de capital contratado ou ainda da sua recondução depois de suspenso;
y) Competições ilegais em aeronaves, embarcações e veículos a motor, inclusive treinos preparatórios;
Esta exclusão não poderá ser aplicada para os casos em que o segurado estiver no exercício legal de prática de esportes, ou quando estiver utilizando, legalmente, de meio de transporte mais arriscado;
z) Tufões, furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;
aa) De ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada, salvo se a morte ou incapacidade do segurado provier de meio de transporte mais arriscado;
bb) Quaisquer consequências decorrentes de atos ilícitos dolosos praticados pelo segurado, pelo beneficiário ou pelo representante de um ou de outro;
cc) Do segurado dirigir veículo automotor, ou qualquer outro tipo de veículo e/ou equipamento que requeiram aptidão, sem que possua habilitação legal e apropriada.
dd) Estão excluídos das coberturas deste seguro, quaisquer pagamentos, mesmo em consequência de evento coberto, decorrentes de:
- Dano estético é todo e qualquer dano físico/corporal causado a pessoas que embora não acarretando Sequelas que interfiram no funcionamento do organismo, impliquem em redução ou eliminação dos padrões de beleza ou estética.
- Dano moral é toda e qualquer ofensa ou violação que, mesmo sem ferir ou causar estragos ao patrimônio material de uma pessoa, ofenda seus princípios e valores de ordem moral, relacionados à sua honra, seus sentimentos a sua dignidade, como também de sua família.
Quando proveniente de ação judicial, ficará à critério do juiz o reconhecimento da existência de tal dano, bem como a fixação de sua extensão e eventual reparação, que deverá ser direcionada contra o efetivo causador do dano.
- Dano material é todo e qualquer dano que atinge diretamente o patrimônio das pessoas e pode ser configurado por uma despesa que foi gerada por uma ação ou omissão indevida de terceiros, caracterizando a necessidade de reparação material.
ee) Não se consideram riscos excluídos, quando a Morte ou incapacidade do segurado, provier de eventos decorrentes da utilização de meio de transporte mais arriscado, da prestação de serviço militar, da prática de esporte, ou de atos de humanidade em auxílio de outrem.
ff) Sem prejuízo das exclusões anteriores, também estão excluídos quaisquer tipos de eventos decorrentes de agravamento de risco ocasionados intencionalmente pelo segurado, situação em que este perderá o direito à coberturas do seguro, conforme disposto no artigo 768 do Código Civil.